記録業務は難しい!

 

どう書こうか…

 

介護施設に勤めていると、必要となってくるのが記録業務です。

最近の施設では電子化でパソコンやiPadなどで記録し、だいぶ手間がかからなくなっています。
 が、そもそもパソコン入力にアレルギーがある方も多く、介護や看護は事務仕事をしたくてなった方は少ないのではないでしょうか。

私の勤めている老健はまだ手書きの記録を書いております。
 そろそろ電子化を~と考えてはおりますが、パソコンはちょっと~という方も多く、手書きが一番早いなどとまだ導入には時間がかかりそうです。

しかし、ケアマネジャーやリハビリ、管理栄養士などプランやマネジメントをおこなっている業種はパソコン入力となっております。

同じ施設内でも、パソコン入力についてはだいぶ温度差があったりします。



なぜ面倒?

通常の記録はそれほど考える必要もなく記録できていると思います。

しかし、利用者様に特変事項(熱発、転倒、苦情・・)などが起きた場合の記録が普段と違うことを書かなければなりません。
 手書きだと間違うと訂正印を押したりと見た目も悪いので、別の用紙に下書きしたりすることもあります。書いてみて、なんだか違う。これじゃあ誤解されそう。などと悩んでいるうちにナースコールが鳴り思考が分断されたりします。

介護福祉士の専門学校に行ったりしたら、記録の書き方を教わったりもしますが、ヘルパー2級から仕事を始めた人は、そんな機会はあまりなく、OJTの名の下で見て覚えなさい的な感じでしょう。

記録の目的

大きく2つがあげられます。
  1. 利用者様の様子を時系列で把握する
  2. 何かあった際、自分たちを守るため
介護の記録を見ると、その利用者様の経過が記されているので、具合が悪くなった場合にも少し前から異変があったんだねと把握することができます。
 ちょっと咳き込んでいた、顔が赤かったなど、その後熱が出たりしたときに、いつからというのもつかめます。それを次の介護に活かすこともできます。

転倒事故や体に傷があったなどで、場合によっては変な疑いが降りかかってくることがあります。転んだときに、介護者はどこにいて何をしていたのか。傷はどこにいつからあったのか。入浴時には見られなかったのか。
 しっかりと書いておくことで、ご家族にもきちんと説明ができます。

その場合、気をつけた方がいいのが、事実のみを書くということ。
 トイレに行こうとしたらしい、カーテンを閉めようとしたらしい、というのは介護者の憶測です。ご本人がそう言ったのなら「トイレに行こうと思って・・」とカギ括弧で書きましょう。
 目で見たもの、耳で聞いたものだけを書く。大事なポイントです。
何とか書けますか?

なんかうまく書けない。

うまく書く必要はありません。
 だらだら長く書くと読み手もわかりづらい。
 よく言う5W1Hでいいでしょう。
 いつ、どこで、だれが、何を(した)、なぜ、どのように

午後4時、303号室で、Aさんが、座り込んでいた。
 本人に聞くと「トイレに行こうとして車いすに乗ろうとして失敗した」とのこと。
 車いすのブレーキがかかっていなかった。

といった感じでしょうか。

場合によっては箇条書きでもよいでしょう。
 つまり、きちんと伝わればよい。

と、偉そうに書きましたが、私自身もきちんと書けている自信はありません。
 素晴らしい記録を書く必要はなく、ともかく事実を伝える。
 それだけを意識するといいでしょう。

また、手書きの場合は字が汚い、気になりますね。
 これは少し練習をするといいでしょう。
 今は美文字のアプリもあります。変に続け字みたいに書くのではなく、一字一字はっきりと書くと、読む方も疲れません。ミミズの這った続け字が読んで疲れます。

今後は電子化でそのような苦労も減るかと思いますが、きちんと人に伝わるように書ける技術は取得しておいて損はないでしょう。

これからも記録は大変ですが、頑張ってください!


TONE

 

 

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